Pienikin virhe voi olla iso vahinko

Tänään ei ole kiva olla Toyotan tallin alihankkija, kun selvisi, että suomalaisten supervoitto Jyväskylän MM-rallissa kaatui alihankkijan virheeseen. Ilmeisen pieni virhe, mutta varmaan oli viimeinen työ Tommi Mäkisen johtamalle tallille. Luotto työn laatuun meni kerrasta. Tämä on vain yksi esimerkki, mutta jokaisen johtajan tulisi ottaa siitä opikseen. Henkilöstön työn laatua on valvottava herkeämättä. Tilastot ja tulokset voivat näyttää loistavilta ja kassavirta positiiviselta, mutta joku voi huomaamatta ihan ruohonjuuritasolla keikuttaa laivaa vakavasti.

Minulla oli tällä viikolla juuri sellainen tapahtuma, joka sai minut katsomaan isoa toimijaa ihan uusin silmin. Olen katsonut yritystä positiivisin silmälasein enkä ole nähnyt pintaa syvemmälle. Isoja kauppoja, isoja voittoja ja myös henkilöstöllä hyvät oltavat ja mahdollisuus osakkeisiin. On hieno saavutus, jos yritys tekee solkenaan uusia valtauksia ja organisaatiot yhdistyvät ilman että paha kello kumajaa.  Yhdessä yksikössä tapahtui keväällä paha hoitovirhe, mutta sekin onnistuttiin hiljentämään varsin kohtuullisesti tyyliin aina joskus tapahtuu näin tilastollisena luonnonlakina. En tiedä minkälainen prosessi virheen johdosta käynnistyi, mutta pakko todeta, että toiminta ei koskaan saa jatkua ennallaan ison virheen jälkeen. On pysähdyttävä ja aloitettava puhtaalta pöydältä.

Silmän sisäinen infektio kaihileikkauksen jälkeen on superharvinainen, oli silloinkin, kun kaihi leikattiin tyyliin veitsi viiltää. Kun sellainen sattui, kaikki leikkaukset lopetettiin kuukaudeksi, joka ikinen lattiakaivo tutkittiin ja meidät henkilöstön jäsenet. Sairaalan ullakon puluyhdyskunta hävitettiin, pääsy sinne suljettiin ja koko ilmanvaihtosysteemi muutettiin. Aloitettiin puhtaalta pöydältä uusin asentein. Jokainen tunsi vastuuta omasta tavastaan tehdä työtä, vaikka yhtä syyllistä ei löydetty eikä nimetty. Työn taso, arvostus ja merkitys parani.

Terveydenhuollon yrityksiä, niin yksityisiä kuin julkisiakin on tarkasteltava paljon syvällisemmin kuin mitä nyt tapahtuu. Toimintakulttuuri ei näy pelkästään palvelua ostavalle asiakkaalle. Se näkyy välillisille yhteistyökumppaneille, pienille alihankkijoille ja tavaran toimittajille. Meillä keskussairaalan ensiavun henkilöstöllä oli tapana ennakoida potilaan tulokuntoa sen perusteella, mistä terveyskeskuksesta hänet lähetettiin. Joissakin potilaat oli huolellisesti tutkittu ja saatettu matkaan, toiset taas kävivät toteamassa ambulanssin ovelta, että nokka keskusairaalaan.  Saimme paljon epävirallista infoa myös siitä, minkälaista elämää terveyskeskuksissa oli, kun ylilääkärit kävivät parin kuukauden tutustumisjaksoilla meillä.
Niin, minkälainen käyntikortti minä olen organisaatiolleni?

Kesäterkuin Seija Telaranta